GridHEALTH.id – Banyak orang yang menggunakan asuransi kesehatan sebagai jaminan bila suatu saat menghadapi penyakit, namun tidak jarang banyak dari pengguna asuransi yang mengeluhkan bahwa klaim asuransi miliknya ditolak.
Terbaru, pengalaman dari artis Indra Bekti yang mengalami penolakan klaim asuransi untuk penyakit yang tengah dideritanya. Mengapa hal ini dapat terjadi? Apa yang harus dilakukan saat klaim asuransi ditolak? Berikut ini ulasannya!
Bicara mengenai asuransi, ada banyak jenis dan peruntukkannya. Dalam asuransi kesehatan sendiri ada banyak jenisnya, yang paling umum dibagi dalam asuransi swasta dan asuransi yang berasal dari pemerintah, BPJS Kesehatan.
Penyebab Klaim Asuransi Ditolak
Melansir dari laman Kompas.com (06/01/2023), ada beberapa penyebab klaim asuransi ditolak, antara lain:
1. Cakupan klaim
Kenali cakupan klaim asuransi sesuai dengan ketentuan polis, contohnya membeli produk asuransi untuk cakupan di Indonesia, namun saat sakit dirawat di luar negeri.
Baca Juga: Perbedaan Syarat Klaim BPJS dan Asuransi Swasta, Supaya Tidak Seperti Indra Bekti
2. Klaim rawat inap dan rawat jalan
Klaim asuransi juga bisa ditolak jika di luar ketentuan polis lainnya, seperti klaim ditolak ketika tidak ada ketentuan dalam polis jika rawat jalan termasuk dalam asuransi.
3. Kondisi lapse
Klaim asuransi berpotensi untuk ditolak selanjutnya karena kondisi polis dalam kondisi lapse, tidak ada pertanggungan.
4. Kelengkapan dokumen
Saat peserta asuransi hendak melakukan klaim asuransi, maka diperlukan kelengkapan dokumen, jika tidak maka klai asuransi berisiko ditolak.
5. Asuransi kesehatan untuk estetika
Asuransi kesehatan tidak mencakup perawatan kesehatan yang berkaitan dengan estetika, jika tidak dibutuhkan secara medis maka klaim asuransi kesehatan untuk estetika pun akan ditolak.
6. Klaim belum melewati masa tunggu
Faktor lainnya yang membuat klaim asuransi kesehatan ditolak adalah karena klaim belum melewati masa tunggu, yaitu periode waktu yang wajib dilalui oleh pemegang polis sebelum dapat mengajukan klaim asuransi. Ketentuan ini biasa dibuat sebagai cara untuk memantau dan menilai tingkat risiko calon nasabah.
Baca Juga: 5 Tanaman Herbal Obat Nyeri Sendi Lutut, Ampuh Kurangi Rasa Sakit
7. Kondisi pra-eksisting
Kondisi pra-eksisting adalah kondisi atau cedera yang terjadi sebelum seseorang memiliki polis asuransi. Kondisi kesehatan peserta perlu disampaikan di awal, sehingga asuransi bisa menyeleksi risikonya.
8. Kondisi non-disclosure
Penyebab klaim asuransi ditolak juga bisa karena kondisi non-disclosure, terkait kondisi pasien sebelumnya yang pernah terjadi, “Misalnya sebelumnya pernah memasang pen karena patah tulang, tetapi tidak disampaikan dalam pernyataan kesehatan. Akhirnya pada saat pertanggungan berjalan dia mau cabut pen, itu termasuk non disclosure. Itu bisa menyebabkan klaim asuransi kesehatan ditolak,"kata Business Director Allianz Life Indonesia Bianto Surodjo melansir dari Kompas.com.
Solusi Agar Klaim Asuransi Tidak Ditolak
Berdasarkan penjelasan dari halaman SIKAPI Uangmu OJK (Otoritas Jasa Keuangan) disebutkan setidaknya ada beberapa solusi agar klaim asuransi tidak ditolak, yaitu:
1. Mengisi Surat Permohonan Penutupan Asuransi Jiwa (SPPAJ) dengan benar dan jujur
Peserta asuransi akan diwajibkan untuk mengisi SPPAJ, seluruh permintaan informasi terkait diharapkan dapat diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya, khususnya pada bagian riwayat kesehatan.
Jika pengisian SPPAJ yang tidak benar dan tidak jujur akan mengakibatkan hal yang fatal karena berpotensi menggugurkan kewajiban perusahaan asuransi untuk membayar klaim.
Baca Juga: Tips dan Trik Klaim Kacamata BPJS 2022, Catat Jangan Sampai Salah!
2. Meminta sertifikat kepesertaan kepada Bank
Sertifikat kepesertaan asuransi diberikan oleh Perusahaan Asuransi secara langsung atau melalui bank, lalu bank akan menyerahkannya pada peserta asuransi.
3. Beritahu kewajiban pelunasan utangmu kepada ahli waris
Beban finansial peserta asuransi wajib diketahui oleh ahli waris, agar dapat mengantisipasi hal-hal yang harus dilakukan apabila risiko kematian terjadi.
Saat terjadi kasus klaim asuransi ditolak, maka ahli waris dapat mengajukan keberatan kepada perusahaan asuransi melalui bank, bank akan mengadakan mediasi antara ahli waris dengan perusahaan asuransi dalam upaya penyelesaian klaim asuransi ini.
4. Pahami manfaat, jangka waktu pertanggungan, serta pengecualiannya
Saat hendak mengikuti asuransi, peserta wajib mengenali manfaat dari jenis produk asuransi yang dipilih. Setiap perusahaan asuransi juga memiliki kebijakan masing-masing terkait jangka waktu, pengecualian dan persyaratan pengajuan klaim asuransi, hal ini perlu dipahami oleh peserta.
Cari informasi lengkapnya dalam sertifikat kepesertaan atau tanyakan langsung pada perusahaan asuransi, mau pun bank yang bersangkutan untuk mengetahui hak dan kewajiban peserta.
Perbandingan BPJS dan Asuransi Swasta Secara Singkat
Asuransi kesehatan baik yang berupa asuransi swasta maupun BPJS Kesehatan memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing, berikut ini beberapa perbandingannya mengutip dari Lifepal.co.id:
Baca Juga: Mitos dan Fakta Kanker Usus Besar, Ada yang Bilang Tidak Bisa Disembuhkan, Ternyata ...
1. BPJS Kesehatan
- Memiliki premi bersahabat
- Menjadi asuransi wajib bagi karyawan perusahaan
- Persyaratan klaim asuransi cukup banyak, termasuk surat-surat rujukan
- Proses klaim BPJS cukup panjang
- Pelayanan menggunakan BPJS butuh proses, sehingga siap dengan antrian
- Pilihan rumah sakit yang bekerjasama belum mencakup di mana-mana
2. Asuransi Kesehatan Swasta
- Jangkauan rumah sakit yang lebih luas
- Proses klaim asuransi lebih mudah, tanpa surat rujukan
- Prosedur penanganan yang lebih cepat
- Pilihan kelas kamar rawat lebih banyak
- Standar kelas kamar rawat lebih tinggi
- Layanan hingga ke luar negeri (*)
Baca Juga: Syarat Operasi Usus Buntu Supaya Bisa Ditanggung BPJS Kesehatan